汗证伤寒论之辩证汗证的辨证论治

一、汗证的概述

小儿汗证是指在日常生活环境中，安静状态下，全身或某些部位较正常儿童汗出过多的一种病证。多见于2—6岁的小儿。

新生儿时期，由于汗腺尚未发育完善，尤其是未成熟儿，在出生后几周或数月之内，极少出汗，随着生长发育的日臻完善，加上小儿又处在生机蓬勃，代谢旺盛，活泼多动，腠理疏松的年龄阶段，出汗常比成人为多，尤其是头额部更易出汗。：当小儿入睡时，阴阳气交，营卫和谐，清阳发越而略有微汗，又别无其它症状者，是谓正常现象。若天气炎热，室温过高，穿衣盖被过多，快速进热食，或食辛辣之物，或剧烈运动，或恐惧惊恐等，均可导致汗出过多。这是由于外界因素所致多汗，.不属病态。因此，所谓小儿汗匠是系体质虚弱而致汗出过多，俗称“虚汗”。一般包括自汗、盗汗两大类。由于小儿往往自汗盗汗并见，与成人有所不同，因此常统称为“汗证”。

中医学中对人体汗出极为重视，认为出汗既可致病，又可治病;既提示疾病的进退转机，又反映某种疾病的临床表现。如《素问.举痛论》说：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄”;《素问。宣明五气沦》说：“五脏化液，心为汗”;《灵枢.决气》说：“津脱者，腠理开，汗大泄”。《伤寒论》中有可汗不可汗之专论，并对外感病汗出的各种证象，从性质、程度、部位等方面来推断疾病的病机.所拟定的调和营卫的桂枝汤、清热生津的白虎汤、通下泻火的承气汤、利湿退黄的茵陈蒿汤、回阳固脱的四逆汤，对证应用确有病除汗止之效.

关于小儿汗证，自隋《诸病源候论》始，即分为“头身喜汗”和“盗汗”两大类。《备急千金要方》已收载多种内外治法和方药治疗小儿盗汗、头汗.《小儿药证直诀》中。对小儿汗证除分“喜汗”、“盗汗”两大类外，还提出“太阳虚汗”、“胃怯汗”的证治方药。书中还记载有小儿汗证的最早医案。

现代研究说明汗证系汗腺分泌过多所致。汗腺是人体调节体温的重要结构之一。出汗可调节体温，也可丢失一定量的钠、钾、氯等电解质及人体必需微量元素。若丢失过多也可影响健康或加重病情。治疗时一般不予直接止汗。而是重在寻找导致出汗过多的原因。如甲状腺机能亢进、风湿、结核、低血糖、虚脱、休克及某些传染病的发热期及恢复期，均可以汗出过多为主要症状。因此，首先应排除或考虑上述这些疾病后，方能按辨证论治的原则对汗证进行治疗。

二、汗证的病理病因

 一、病因

1、体质因素 小儿脏腑娇嫩，皮毛疏松，腠理不密，纯阳体热，平时容易出汗.若先天禀赋不足，阴阳气血虚弱，卫外不固，营不内守而汗出过多;若后天失调，脾胃受损，气血虚弱，动则汗出。

2、疾病因素 外感之后，余邪未清，表卫未固，可时时汗出，或大病之后，气血受损，营卫失和，正气未复，汗出不已.此时汗出过多是疾病过程中出现的一个症状，病未愈则汗不止。

3、药物因素 四时感冒，辛温发散太过，虚其表而耗其气，损其阳而泄其阴，迫津外泄而成汗证。

 二、病理

汗是人体内津液受阳气蒸化从汗孔排出的水液。存于阳者为津，存于阴者为液，发泄于外者为汗。血与汗同源。在内为血，在外为汗。《素问。评热病论》：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，说明人体的汗液来源于水谷之精气。《素问。阴阳别论>>：“阳加于阴谓之汗”，说明汗出乃阳气蒸化津液出于体表而成。适量出汗能疏通腠理，抗御外邪，调整气血，平衡阴阳。若汗出址，多，则耗阴竭液，气随汗泄，阳随津脱。导致病理变化的机制主要有以下几方面。

 1、表虚不固 体表之卫气为人身之藩篱，外御邪气，内守营阴，由脾精所化生，经肺气而敷布.《灵枢.本脏》说：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”表气实则腠理固密，营阴不致外泄，若因病邪所侵，或病后失调，或发散太过，致使表气虚弱，卫阳不固，腠理开泄，均可导致津液外泄而汗出溱溱。《景岳全书。汗证))说：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。人以卫气固其表，卫气不固则表虚自汗。”由于肺主气属卫，外合皮毛;脾为卫之本，主肌肉。所以表虚不固与肺脾两脏的虚损关系尤为密切。

 2、营卫失调 营为阴，卫为阳.营行经隧之中，卫充实于皮毛分肉之间，营卫和谐，运行有度。营阴内守，卫阳外固，玄府致密，不令汗出。若营卫失和，阴阳失衡，即可导致汗证。这是因为卫弱营强，阳失固密，阴不内守，津液外泄而为自汗;若卫强营弱，阳气郁蒸于肌表，内迫营阴，津液外越而为盗汗。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》指出：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不与营气谐和故尔。”即指营卫失和之汗证。

 3、气阴两虚 脏腑气血阴阳平衡则津液内守，若气血虚弱，气虚不能敛阴，血虚心失所养，心液失藏，汗自外泄。

 4、阴虚火旺 小儿阴常不足，阳热易亢，若热病后，阴津耗伤;或泻痢后阴血受损，或病后失调，心阴不足，虚火内生，迫汗外泄。

 5、脾胃积热 小儿脾胃运化功能尚未健全，若恣食肥甘，积滞不化，郁而生热，积热蒸腾而汗出。或热病后里热未清，余邪郁积脾胃，脾胃损伤，积滞化热，蒸迫津液外泄为汗。

三、汗证的诊断、预防和护理

 诊断与鉴别诊断

 一、诊断要点

1、白天或夜间全身或某些部位汗出较正常小儿为多。

2、无其它病证。

3、排除因环境等客观因素的影响.

 二、鉴别诊断

本证需与脱汗、战汗、黄汗鉴别。

1、脱汗 发生于病情危笃之时，出现大汗淋漓，或汗出如油;伴有肢冷、脉微、呼吸低弱，甚至神识不清等。

2、战汗 在恶寒发热时全身战栗，随之汗出淋漓，或但热不寒，或汗出身凉，过候再作，常出现在热病过程中。

3、黄汗 汗色发黄，染衣着色如黄柏色，多见于黄疽及湿热内盛者。

此外，当小儿在病程中汗出过多时，要注意是否罹患下列疾病：急慢性感染性疾病

(如伤寒、大叶性肺炎、败血症、脊髓灰质炎前驱期、感染性多发性神经根炎、结核病等)，结缔组织疾病(如风湿热活动期、类风湿病、全身布散性红斑狼疮、结节性多发性动脉炎等)，营养性疾病(如佝偻病活动期、 Ⅱ-Ⅲ度营养不良等)，代谢性疾病(如糖尿病、尿毒症等)，内分泌功能异常疾病(如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进等)。

 预防护理

 一、预防

1、进行适当的户外活动与体育锻炼，增强体质。

2、注意病后调理，避免直接吹风，以免受凉感冒。

3、合理喂养，饮食有节，避免饥饱无度及肥甘过度，以免损伤脾胃。

 二、护理

1、减少剧烈活动，注意个人卫生，保持皮肤干燥，汗多时用柔软干毛巾或纱布擦干，勿用冷毛巾，以免着凉。

2、多饮开水.不吃或少吃饮料，忌食辛散食品及药物。

3、室内温度湿度要调节适宜。

四、汗证的辨证论治

 辨证论治

 一、证候辨别

1、辨生理性汗出与病理性汗出 因环境及活动因素而致的多汗，不屑病态，若单纯头部出汗也不属病态。《幼科发挥。诸汗》说：“心属火，头汗者炎上之象也，故头汗者乃清阳发越之象也，不必治之。”一般说来，病态出汗，除头部多汗外，胸背、四肢甚至全身皆有汗，且比正常要多.在疾病过程中，若出现汗证，此时应按《素问.至真要大论》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，不能局限于汗出过多一证上。

2、辨阴虚阳虚 醒时多汗，多属阳虚、表虚;寐则汗出，寤则汗止，多属阴虚、里热。但小儿汗证往往自汗盗汗并见，故不可拘泥于自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说。《景岳全书.杂证谟.汗论》指出：“自汗亦有阴虚，盗汗也多阳虚。”辨治之法，“但察其有火无火，则或阴或阳自可见矣。盖火盛而汗出者，以火炼阴，阴虚可知也;无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”

 二、治疗原则

治疗汗证，以治本为主，治标为辅。所谓治本即本其表里、气血、脏腑、阴阳而治之。所谓治标，是指敛汗止汗而言。临证总以辨证为要，审因论治，则不止汗而汗自止。李中梓在《医宗必读.汗》中说：“肺虚者固其皮毛，脾虚者壮其中气，心虚者益其血脉，肝虚者禁其疏泄，肾虚者助其封藏。”皆虚者补之之意，阴虚火旺及脾胃积热之汗证不在此例。

 三、分证论治

 1.卫表不固

证候表现 自汗为主，时时汗出，以头部及胸背部为多，动则尤著，神疲乏力，面色少华，平素易感冒。舌质偏淡，苔薄白，脉细弱。

辨证要点 本证多见于先天不足、后天失调及病后体质虚弱的小儿，以肺卫气虚证候为主.由于肺气虚则卫气亦弱，卫外不固，腠理疏松，津液外泄。反复出汗导致气虚加重，汗出更不能收。

治法主方 益气固表，敛汗止汗。玉屏风散合牡蛎散。

方药运用 常用药：黄芪、防风、白术、生牡蛎、浮小麦、麻黄根等。脾胃虚弱，纳呆便溏者，加橹豆衣、山药、扁豆、砂仁;心阳虚者加桂枝、人参、五味子;肾阳虚者加附片、鹿角胶、枸杞子等。

本证若兼见面色萎黄，纳少便溏，肢末不温者，可由黄芪建中汤;面色咣白，气血不足，心悸肤冷，舌淡苔润，脉弱者，宜参附龙牡汤加浮小麦。由于表虚卫外不固之小儿，极易感冒，此时固表则碍邪，解表则耗正，可用柴胡桂枝汤和解表里，若新感初着表证明显者，又当解表为先，但切勿表散太过。

 2.营卫不和

证候表现 自汗为主，汗出遍身，或恶风.不发热，或伴有低热，精神倦怠，胃纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细缓。

辨证要点 本证所见系卫阳不足，营阴外泄之证候，多见于病后邪虽祛而正气未复，

营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液不能固摄而迫津外泄引起自汗。

治法主方 调和营卫。黄芪桂枝五物汤加味。

方药运用 常用药：桂枝、白芍、黄芪、浮小麦、煅牡蛎、炙甘草、生姜、大枣等。若精神倦怠，胃纳不振，面色少华者可加山药、太子参、生山楂等;若表证未解，兼有汗出恶风者，可用桂枝汤;若表证已解，里热未清者，可加黄芩、知母.

 3.气阴不足

证候表现 以盗汗为主，汗出较多，神萎不振，形体消瘦，或低热，口干，唇红，舌质嫩红，苔少，脉细弱。

辨证要点 本证多见于热病后气阴受损，或素体气阴两虚者，由于脏腑失养，阴阳失衡，病位在心肺。因心主血属营，肺主气属卫，气虚不能敛阴，营阴难以自守，血虚不能养心，心液失藏而汗出，故既有气虚诸证，又兼阴虚诸证。

治法主方 益气养阴。黄芪生脉饮加味。

方药运用 常用药：人参、麦冬、五味子、生黄芪等。心阴虚者重用柏子仁、生地;肾阴虚者加熟地、龟版、黑大豆;肝阴虚者加白芍、乌梅、炒枣仁、生牡蛎;肺阴虚者加地骨皮、百合;睥阴虚者加玉竹、山药等。若气虚不甚者方中人参可用党参、太子参;若兼有阴虚者则用北沙参，重者用西洋参。

本证若见阴虚偏甚，潮热心烦，手足心热，睡卧不宁，舌质红绛少津，可合秦艽鳖甲汤;若气血虚亏，心失所养，面色不华，口唇爪甲淡而无华，心悸怔忡，可合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦等。

 4.阴虚火旺

证候表现 盗汗为主，头身汗出较多，甚则淋漓不止，形体消瘦，口渴颧红，烦躁易怒，夜寐不宁，唇燥口干，便秘尿赤，舌尖红起刺，苔光或剥，脉数。

辨证要点 本证多见于素体阴虚之小儿，或热病后阴伤，郁热未尽而盗汗淋漓。病机特点为营阴不足，心火上炎，或肾阴虚损，虚火内扰，故有阳常有余，阴常不足诸证。

治法主方 滋阴降火。当归六黄汤加减.

方药运用 常用药：当归、生黄芪、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏等。食欲不振者加生谷芽、砂仁、生山楂;自汗者加白术、防风;苔厚腻者去生地、熟地，加陈皮、茯苓、泽泻。

本证若但见阴虚火旺而湿热内阻者，可用大补阴丸加减，也可用知柏地黄丸;肺肾阴虚者可用麦味地黄丸;潮热盗汗者，可用秦艽鳖甲汤。此外，肝经湿热阻郁者，也可用龙胆泻肝汤加减治之。

 5.脾胃积热 .

证候表现 自汗盗汗并见，头额心胸四肢多汗，病程较短，面色黄，颊红，口臭纳呆，腹胀腹痛，或肚腹胀大，大便或秘或泻，夹有不消化食物残渣，小便或黄或如米泔，睡卧不宁，骱齿易惊，或夜间潮热，苔黄腻较厚，脉滑。

辨证要点 本证为汗证中之属实者，常因食滞化热，湿热蕴蒸所致.小儿脾胃虚弱，饮食不知自节，若恣食肥甘厚味，。积滞不化，郁而生热，积热蒸腾，迫津外泄则汗出不已。

治法主方 清热导滞，理脾消积。曲麦枳术丸加味。

方药运用 常用药，焦神曲、炒麦芽、炒白术、炒枳实、生山楂、槟榔、炒莱菔子、鸡内金、黄芩、黄连、银柴胡等。热盛者加龙胆草，低热者加地骨皮;大便秘结者加大黄;食积湿阻苔白腻者，用保和丸加减。

本证若有明显食积中州者，症见入暮身热，夜间盗汗，晨起热退身凉，苔厚腻，口臭者，可用四逆散合保和丸或木香槟榔丸加减。若食滞化热，肚腹灼热，口中气臭，夜间磨牙，舌苔黄腻者，可用保和丸合凉膈散消导泄热，积消则热平而汗止。

 (其它疗法)

 一、中药成药

1、黄芪生脉饮 用于气阴不足之汗证。

2、麦味地黄口服液 用于阴虚盗汗。

 二、单方验方

1、橹豆衣30g，红枣20g，水煎服，连服3—7日.用于各种虚汗证.

2、糯稻根30g，浮小麦、瘪桃干各lOg。水煎服。用于自汗。

3、浮小麦30g，麻黄根6g。水煎代茶饮。用于自汗。

4、瘪桃干10个，水煎服，有收敛止汗作用。适用于各种汗证。

 三、药物外治

1、牡蛎粉、五倍子粉等量调匀，适量外扑，或用龙骨、牡蛎等份，研极细末，每晚睡前外扑。用于表虚自汗不止者。

2、五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，外敷脐部.或与明矾等量，各研细末，入温水调匀，做成药饼如铜钱大小.每次临睡前调成糊状，敷脐部，再用胶布固定.有固表敛汗之功。

 四、食疗方药

1、黑豆煮烂，每日适量食之，有健脾固表之功.

2、鸭血糯米适量，煮烂食之，有补血和营之功。

3、扁豆、红枣适量，煮烂食汤及豆，有健脾利湿止汗之功。